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池州市保健食品化妆品经营
备
案
申
请
书
申请单位：
申请日期： 年 月 日
池州市食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。内容填写应准确、完整，不得涂改，空格处以“无”字填写。
二、“申请单位”是指申请经营保健食品或化妆品的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，有 限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，个体工商户等。
四、经营地址：按实际地址填写，地址应详实，写明门牌号码。
五、经营面积：保健食品经营区域的面积。
六、申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸张，标明目录及页码并装订成册。
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企业名称 |
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经营场所 地址 |
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经济性质 |
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仓库地址 |
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经营方式 |
批发□ 零售□ |
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法定代表人（负责人） |
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学历 |
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质量 管理人 |
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学历 |
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从业 人员数 |
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是否培训 |
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联系人 |
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联系电话 |
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邮编 |
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营业场所面 积 |
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仓库面积 (平方米） |
总面积 |
常温库 |
阴凉库 |
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申请经营品 种 |
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本表中所填内容和提交的材料真实有效，如有不实之处，愿负相应的法律责任， 并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签名： 年 月 曰 |
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食品科（保化科）现场审查意见 |
经办人： 负责人： 年 月 曰 |
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分管领导审批意见 |
年 月 曰 |
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附件2：
×××食品药品监督管理局×××经营备案登记表
（存根）
备案号 备案日期
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经营×××企业名称 |
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经营地址 |
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法定代表人（负责人） |
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联系电话 |
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经营×××品种名称 |
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备案有效期 |
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×××食品药品监督管理局×××经营备案登记证明
××××××企业
经现场审查验收，你单位符合（备案种类）经营条件及要求，现同意在我局备案登记。
备案号：
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经营×××企业名称 |
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经营地址 |
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法定代表人（负责人） |
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联系电话 |
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经营×××品种名称 |
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备案有效期 |
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×××食品药品监督管理局
年 月 日
